过去一个月你通常上床睡觉的时间是?上床睡觉的时间是
过去一个月你每晚通常要多长时间才能入睡?（请填入分钟）
过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间(不等于卧床时间)
过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或在外面药店购买）才能入睡？
过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感倒疲倦）的可能如何？这是指你最近几月的通常生活情况；假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着想象它们可能会给你带来多大的影响。选一个最符合你情况的描述
坐着阅读书刊
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
看电视
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
在公共场合坐着不动（如剧院或开会）
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
在环境许可时，下午躺下休息
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
坐下与人谈话
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
午餐未喝酒，餐后安静地坐着
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
遇堵车时停车数分钟
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
很可能打瞌睡
请小心阅读以下每一个句子，并选择一项过往一个星期符合您的实际情况。答案并无对错之分。请不要花太多时间在某一句子上。
我感到呼吸困难（例如不是做运动时也感到气促或透不过气来）
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常