北京大学口腔医院重症角结膜干燥症患者唇腺移植术后随访问卷

尊敬的重度干眼症患者,为了解唇腺移植手术后您的近期情况,请您配合完成以下问题。如有疑问或想预约复查时间请微信或电话联系王振医生。电话:15011380596
您的姓名?
    ____________
您现在是唇腺移植手术后多长时间?
    ____________
您当时哪侧眼睛做过唇腺移植手术?(如果两侧均做过唇腺移植,请回复本问卷两次)
左侧
右侧
您的眼睛唇腺移植术前的干燥情况?
轻度干或很少干
中度干或偶尔干
重度干或经常干
无法忍受或干燥持续存在
您的眼睛现在的干燥情况?
不干
轻度干或很少干
中度干或偶尔干
重度干或经常干
无法忍受或干燥持续存在
您的眼睛术前是否怕光?
不怕光
轻度怕光
中度怕光
重度怕光
极重,无法忍受
您的眼睛现在是否怕光?
不怕光
轻度怕光
中度怕光
重度怕光
极重,无法忍受
您的眼睛术前是否有异物感或砂粒感?
没有
轻度
中度
重度
极重,无法忍受
您的眼睛现在是否有异物感或砂粒感?
没有
轻度
中度
重度
极重,无法忍受
您的眼睛术前是否有烧灼感?
没有
轻度
中度
重度
极重,无法忍受
您的眼睛现在是否有烧灼感?
没有
轻度
中度
重度
极重,无法忍受
您的眼睛术前每天需要滴几次人工泪液?
    ____________
您的眼睛现在每天需要滴几次人工泪液?
    ____________
您的眼睛术前视力是多少?(光感、眼前指数或是具体测量值,如0.1)
    ____________
您的眼睛现在视力是多少?(没测过、光感、眼前指数或是具体测量值,如0.1)
    ____________
您的眼睛术前施墨试验是几毫米?(具体测量值,如2毫米)
    ____________
您的眼睛现在施墨试验是几毫米?(具体测量值,如4毫米或没测过)
    ____________
您的眼睛术后是否有不适?(如外形突起,颜色变化,闭眼困难,阻挡视线或没有不适?)
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您的嘴唇术后是否有不适?(如麻木,疼痛,是否影响嘴唇活动或没有不适?)
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您对唇腺移植的手术效果如何评价?
无改善
轻度改善
中度改善
明显改善
如果您同时做过下颌下腺移植,请您综合考虑手术效果,手术损伤等因素评价:唇腺移植的手术效果比下颌下腺如何?
不如颌下腺移植
差不多
比颌下腺移植好
您有什么建议或意见?
    ____________

22题 | 被引用7次

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