北京国际医疗中心健康评估

家族中是否有成员曾患有以下疾病？

糖尿病

心脏病

高血压

癌症

哮喘

结核病

风湿类疾病

精神病

其他

您是否经历过手术治疗？

是手术部位与时间：

否

既往是否患有以下疾病？

无既往病史

糖尿病

心脏病

高血压

哮喘

结核病

风湿类疾病

其他

是否有过敏史？

无过敏史

食物种类：

药物种类：

除HCV药物治疗以外，是否正在持续使用某种药物？

是药物名称：

否

是否吸烟？

是平均根/天

否

是否饮酒？

是饮酒量：

否

是否接受过输血治疗？

是治疗时间：

否

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