1、您多长时间做一次妇科检查？ (单选题 *必答)
○ 半年
○ 一年
○ 定期
○ 感到身体异常才去
2、您是否会有腹部疼痛或不适？ (单选题 *必答)
○ 两侧腹部及腰骶痛
○ 下腹部按压有肿物感
○ 其他不适
○ 没有异常
3、您是否有出现过白带异常（正常白带清亮、透明）、味道难闻的情况？ (单选题 *必答)
○ 颜色异常
○ 气味异常
○ 以上两种都有
○ 没有异常
4、您是否有下身瘙痒或有灼热感的情况？ (单选题 *必答)
○ 瘙痒感
○ 灼热感
○ 以上两种都有
○ 没有异常
5、您是否发现白带带血丝或接触性出血（夫妻同房后出血）？ (单选题 *必答)
○ 白带带血丝
○ 接触性出血（夫妻同房后出血）
○ 以上两种都有
○ 没有异常
6、您是否有月经不调的现象？（月经周期或出血量的异常） (单选题 *必答)
○ 周期不准
○ 出血量过多或过少
○ 以上两者都有
○ 没有异常
7、您是否有痛经？ (单选题 *必答)
○ 偶尔痛经
○ 经常痛经
○ 每次都痛经
○ 没有痛经史
8、您是否在夫妻同房时有疼痛感？ (单选题 *必答)
10、您对妇科疾病的看法是 (单选题 *必答)
○ 难以启齿放任不管
○ 不会太在意带来的影响
○ 没有心理压力
○ 积极面对治疗
11、您受到过以下哪些症状的不适与困扰？（多选） (多选题 *必答)
□ 月经不调
□ 痛经
□ 白带异常
□ 外阴瘙痒
□ 其他
12、您觉得哪些生活习惯会影响妇科健康？（多选） (多选题 *必答)
□ 生活工作压力大
□ 作息时间不稳定
□ 饮食不规律
□ 忽视个人卫生
13、您觉得妇科病对女性健康的危害有哪些？（多选） (多选题 *必答)
□ 女性不孕
□ 影响胎儿的发育
□ 影响生活质量
□ 诱发其他疾病