尊敬的朋友： 您好！感谢您参加本次调查，该调查旨在通过对您的职业健康状况进行了解，为改善作业条件、优化工作任务设计、提高您的健康水平提供科学依据。本调查将持续约15~20分钟，有相关问题需要您做出回答。调查采用匿名填写，收集的资料将会以保密形式予以保存，谢谢您的协助！ 祝您：身体健康、工作顺利！
工作场所中，您接触的主要职业病危害因素包括 （可多选）：
无
噪声
粉尘
振动
高温
化学毒物
工频电磁场
视屏作业
焊接
其他（请列出）
付出-回报失衡问卷
| | 不同意 | 完全不困扰 | 有点困扰 | 困扰 | 非常困扰 |
| 因为工作量大，我一直有时间上的压力 | | | | | |
| 工作时我常常被打断或受到干扰 | | | | | |
| 工作中我必须承担很多责任 | | | | | |
| 我常常不得不加班 | | | | | |
| 我的工作需要耗费体力 | | | | | |
| 最近几年，我的工作负担越来越重 | | | | | |
| 在工作中，我受到不公平的对待 | | | | | |
| 我工作获得的晋升机会很少 | | | | | |
| 我曾经历（或预料会经历）工作处境变坏 | | | | | |
| 我的工作没有保障 | | | | | |
付出-回报失衡问卷
| | 不同意 | 完全不困扰 | 有点困扰 | 困扰 | 非常困扰 |
| 因为工作量大，我一直有时间上的压力 | | | | | |
| 工作时我常常被打断或受到干扰 | | | | | |
| 工作中我必须承担很多责任 | | | | | |
| 我常常不得不加班 | | | | | |
| 我的工作需要耗费体力 | | | | | |
| 最近几年，我的工作负担越来越重 | | | | | |
| 在工作中，我受到不公平的对待 | | | | | |
| 我工作获得的晋升机会很少 | | | | | |
| 我曾经历（或预料会经历）工作处境变坏 | | | | | |
| 我的工作没有保障 | | | | | |