有关口腔就医习惯问卷调查

姓名

所在城市

性别

年龄

你的口腔有没有问题？

如果口腔有问题，是什么问题呢？（多项之间以“、”分隔）

你有没有去过口腔医疗机构洗牙？

你觉得你的牙齿需不需要去洗牙？

如果你获得了免费的洗牙服务，你愿不愿意去医疗机构接受洗牙服务？

如果你不愿意去洗牙，请问原因是什么？”（多选）

一般你如果有牙病会选择去哪类型的医疗机构？

医疗机构与你住所相隔多少距离可接受？