您的年龄是： A.20岁以下 B.20-40岁 C.40-60岁 D.60岁以上
您的文化程度： A.小学 B.初中 C.高中、中专、技校 D.大学
您的就业情况是： A.在职在岗 B.离退休 C.学生 D.待业 E.自由职业 F.务农
您对所居住社区的休闲、娱乐、文化、服务等氛围是否满意？ A.满意 B.一般 C.不满意 D.无所谓
你经常参与的社区娱乐活动有哪些？（请选主要五项） 选择（填号即可）： A.看电视听广播 B. 待在家里不出去 C.上网 D.玩游戏 E.健身 F.看电影 G.散步 H.与邻居聊天 I.读报 刊 J.学习专业知识 K.到家附近休闲场所 L.棋牌娱乐 M.跳广场舞
在闲暇时间，您最希望在家外哪些场所进行休闲娱乐活动（请选主要五项）。 选项（填号即可）：A.影剧院 B.体育场（馆） C.街道或小区庭院、绿地 D.公共娱乐、饮食场所 E.网吧 F.图书馆 G.风景区、公园、广场 H.宗教活动场所 I.在朋友、同学、同事家 J.在亲戚家 K.在学校
妨碍您在闲暇时间参加娱乐活动的主要因素有哪些（请选主要五项）。 选项 (填号即可): A.学习工作忙，没时间 B.家务负担重 C.经济条件有限 D.社区无人组织 E.没有合适的人做伴 E.社区周边缺乏适宜的娱乐场所 F.本人不感兴趣 J.其他（请注明： ）
您是否希望社区有专人来组织开展教育培训、娱乐活动等？ A.非常希望 B.不希望 C.无所谓
如果社区组织教育培训、娱乐活动、维权服务等，您是否愿意参加或支持自己的家人、孩子参加？ B.愿意 B.不愿意 C.说不好
社区组织下列哪些教育培训您及家人、孩子最愿意参加？（请选主要五项） 选择A.生活技能 B.外语教学 C.声乐歌舞 D.理财投资 E.就业创业 F.安全防范 G.书法绘画 H.文明礼仪 I.健康养生 J.其他（请注明： ）
您认为社区还应做好下列哪些方面的建设？（可多选） A.进城务工青年利益诉求服务站点 B.社区免费图书阅览室 D.心理咨询服务站 E.家庭婚姻维权服务站 F.其他（请注明：