养老家居调查问卷

欢迎参加本次答题

家中是否有老人

有

无

是否与老人同住

是

否

老人年龄（如家中有两位以上老人请填写年纪较大的老人年龄）

55以下

55-60

61-65

66-70

71-75

76-80

80以上

老人自理能力如何

生活完全独立

需要协助生活

需要专业护理

记忆力有障碍

是否有人照顾老人生活

子女照顾

保姆或钟点工

无人照顾

老人被照顾的时间段

全天

日间

夜间

无

是否有考虑送老人去养老机构

是

否

是否有打算将现有住宅进行适老化改装

是

否

目前居住面积（平方米）

50以下

51-70

71-90

91-120

121-150

150以上

有几间卧室

1间

2间

3间

三间以上

每平方米能承受的改造价格

200以下

200-400

400-600

600-800

800-1000

1000以上

其他建议

____________

答题人姓名

____________

13题 | 被引用1次

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