舌诊顾客资料填写表

请认真填写以下内容,谢谢。
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
血压
    ____________
大便每天次数?
    ____________
大便情况?
正常
秘结干燥
腹泻
淌稀不成型
小便每天次数?
    ____________
小便情况?
正常
尿频
尿急
尿痛
大小便其他情况?
    ____________
QQ
    ____________
微信
    ____________
联系电话
    ____________

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