糖尿病患者访谈招募问卷

你曾为吃太多药来治疗糖尿病而苦恼吗?你曾困苦于不知道怎么改变自己的运动饮食生活习惯吗?你曾找到让你激动的糖尿病治疗方法吗?为了更好的为糖尿病患者服务,我们开展此次调查活动,了解您治疗糖尿病过程中的苦与乐。若您是糖尿病患者或糖尿病患者家属,并由意愿参加我们的有奖回访(礼品为价值100元的糖尿病试纸)请填写本问卷,收到您的报名表我们会及时联系你安排回访,感谢您的积极配合与热情参与!

请问您的性别是?(单选)
请问您的年龄是?
    ____________
请问您的学历是?(单选)
高中及以下
大专
大学本科
硕士生
博士生及以上
请问您的家庭税前月收入是多少( 包含工资、补贴、投资性收入等)?(单选)
=2000元/月
2001-5000元/月
5001-8000元/月
8001-10000元/月
10001-15000元/月
15001-20000元/月
200001-50000元/月
50000元/月
请问您现在的婚姻家庭状况如何?(单选)
单身
有男(女)朋友
已婚,无小孩
已婚,有小孩
您是____________________?
糖尿病患者
糖尿病患者家属
您或您的家属,患糖尿病几年了?(单选)
0-2年
2-5年
5-10年
10-20年
20年以上
您或您的家属是如何得知自己已患糖尿病?(单选)
体检测出血糖高
出现身体不适来医院检查得知
家庭有糖尿病患者,自查得知
其他
您或您的糖尿病亲属患有哪种类型糖尿病?(单选)
糖前期,但未确诊
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病
妊娠糖尿病
继发性糖尿病
其他特殊类型
您或您家属是否出现了糖尿病并发症?(可多选)
尚未出现并发症
糖尿病酮症酸中毒
高渗性昏迷
低血糖昏迷
眼病(视网膜病变、白内障)
心脑血管病
神经病变
下肢坏疽病变
性功能障碍
其他
确诊糖尿病后,您或您的家属采取了哪些治疗措施?(可多选)
没有采取任何治疗措施
服用中药
服用西药
注射胰岛素
定期监测血糖
饮食控制
运动调节
心理调节
其他
以下哪种描述更符合您或您的家属糖尿病的糖尿病治疗情况?(单选)
诊断后没有进行任何治疗
没有固定问诊医生,只进行药物治疗(吃药或打胰岛素)
有固定问诊医生,只进行药物治疗
除了吃药,还坚持控制饮食,坚持运动,改善生活习惯
其他
你是否听说过以下为糖尿病患者开发的APP?(可多选)
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均没听过
您或您的家属是否使用过以下为糖尿病患者开发的APP?(可多选)
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均未使用过
你是否听说过以下为糖尿病患者提供的保险或服务?(可多选)
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
您或您的家属是否购买过以下为糖尿病患者提供的保险或服务?(可多选)
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
你是否曾经历过让你印象深刻的糖尿病相活动、治疗或服务?(请填写)
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您是否愿意通过电话或面访的方式和我们,有偿分享你或你家属的糖尿病治疗经历,帮助我们更好的提升对糖尿病患者的服务?(单选)
你是否愿意尝试针对性的就医饮食运动治疗服务方案,作为现有糖尿病治疗的补充?(单选)
请留下您的姓名,方便我们对您进行回访
    ____________
请留下您的联系方式,方便我们对您进行回访
    ____________
请留下您的城市及区域,方便我们安排对您回访的方式
    ____________

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