1、您是您监护的非亲生孩子的______。 （请在横线上写明您与您所监护的孩子的关系，如爷爷、姑妈）空
5、您监护的非亲生孩子的年龄是____岁。（如有多个孩子，请依次填上）
6、您监护的非亲生孩子的性别是____。（如有多个孩子，请填写几男几女）
7、您监护的非亲生孩子每个月的生活费是____元。
9、您会给您监护的非亲生孩子零花钱吗？（如选2、3，请直接回答第13题）
10、您每隔___天给您监护的非亲生孩子___元零花钱。
11、您知道您监护的非亲生孩子的零花钱的用处吗？（如选2、3.，请直接回答第13题)
12、您监护的非亲生孩子的零花钱一般用在？（多选)
买零食
到网吧上网
买学习用品
买衣物
其他_______（请注明）
13、您监护的非亲生孩子的亲生父母多久回来看一次孩子？
两三个月一次
半年一次
一年一次
两三年一次
很久没回来过了
14、您监护的非亲生孩子的日常活动是什么？（多选）
看电视
上网
看书
和其他孩子玩
其他______(请注明）
17、您监护的非亲生孩子现在在上学吗？（如选2、3，请直接回答第22题）
19、您监护的非亲生孩子现在在上_____学校。（请填写幼儿园、小学、中学等，如有多个孩子请依次写上）
20、您会与您监护的非亲生孩子所读学校的老师交流吗？
22、您监护的非亲生孩子为什么（有的）没有上学？
还不到年龄
没有经济能力
孩子不愿上学
其他_____（请注明）
23、您监护的非亲生孩子犯错时您会
跟他讲道理
打骂他
不管他
其他____(请注明）
24、您认为您监护的非亲生孩子的性格是（多选） 1、开朗活泼 2、内向害羞 3、叛逆反抗 4、懂事听话 5、沉稳耐心 6、其他____________(请注明）
开朗活泼
内向害羞
叛逆反抗
懂事听话
沉稳耐心
其他____________(请注明）
25、您认为您监护的非亲生孩子在意自己是留守儿童吗？ 1、很在意 2、在意 3、不在意 4、没注意
28、您认为您监护的非亲生孩子和他（们）的父母关系怎样?
30、您监护的非亲生孩子会撒谎吗？ 1、经常会 2、会，但是不经常 3、不会 4、不知道
32、您监护的非亲生孩子会帮您做家务吗？ 1、经常会 2、会，但是不经常 3、不会 4、不知道