近视度数:
左眼 ____________
右眼 ____________
你每天睡眠多长时间？
10小时以上
9-10小时
7-8小时
7小时以下
你的手机屏幕有多大（iPhone4s为3.5英寸）？
你喜欢吃的东西(打钩，可多选)
糙米
麦麸
动物肝脏
葡萄汁
果仁
牡蛎
肉类
花生
小麦
豆类
杂粮
.你对挑选眼镜镜片有没有要求？（若不近视可不作答）
爸爸近视度数？
不近视
100~300度
300~600度
600度以上
妈妈近视度数？
不近视
100~300度
300~600度
600度以上
你每天写作业花多长时间？
30分钟以下
30分钟~1小时
1小时~2小时
2小时以上
你每天户外运动多长时间？
30分钟以下
30分钟~1小时
1小时~2小时
2小时以上
你近视时的年龄？
7岁以下
8-10岁
10岁以上
天生近视（出生时就近视）
还没有近视
你现在的近视度数平均一年涨多少？__________________
你近视度数长得最快的那一年，你几岁?
7岁以下
8-10岁
10岁以上
天生近视
还没有近视