帮扶对象信息汇总表

帮扶对象姓名

帮扶对象联系方式

帮扶对象住址

帮扶类别

帮扶对象所属街道

您从哪里或通过哪种渠道了解到该帮扶对象

您是否对该信息的真实性做过核实，若核实请写明核实时间和核实方式。

其他补充说明事项，没有可跳过。