您精力充沛吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易疲乏吗，心神不定：
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易心慌吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易头晕或站起来时眩晕吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您喜欢安静，懒得说话吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您说话声音低弱无力吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易忘事（健忘）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感到闷闷不乐，情绪低落吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您多愁善感、感情脆弱吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易精神紧张、焦虑不安吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您两侧乳房胀痛么？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感到胸闷或腹部胀满吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您无缘无故叹气吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感到手脚心发热吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您手脚发凉吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您胃脘部/背部或腰膝部怕冷吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感到怕冷，衣服比别人穿的多吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感觉身体、脸上发热吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您比一般人难受不了寒冷（冬天的寒冷或夏天的冷空调、电器等）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您比别人容易感冒吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您不感冒时也会打喷嚏吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您有额部油脂分泌多的现象吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您皮肤或口唇干吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您的皮肤在不知不觉中会出现乌青或青紫瘀斑（皮下出血）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是
您皮肤或口唇干吗？
选项1没有
选项2很少
选项3有时
选项4经常
选项5总是