《盆底功能障碍性疾病防治研究》调查表（仅限20周岁以上女性参加）

本项目为十二五国家科技支撑计划课题，所有信息皆会做保密处理，请放心答卷。谢谢您的合作。

您的姓名：

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您的联系电话：

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您的住址（精确到市、区即可）

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您的生日：

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您的身高：（cm）

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您的体重：（kg）

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您的分娩史：

0胎

1胎

2胎

3胎

4胎及以上

您分娩胎儿的最大体重：

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您是否有以下疾病

高血压

糖尿病

中风

慢性支气管炎

癌症

抑郁症

您是否有漏尿：

无

体力劳动时有

轻微劳动即有

您是否有漏粪

无

体力劳动时有

轻微劳动即有

您是否在性行为时感到异常：

无

疼痛

其他，请说明

12题 | 被引用7次

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