家庭亲密和适应以及依恋类型问卷调查-调查问卷模板-问卷网

姓名：

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性别

男

女

你今年几岁了？

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你几年级？

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你每月零花钱是多少？

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你与谁生活在一起？（可多选）

妈妈

爸爸

父母

祖辈

其他

爸爸的文化程度

小学及以下

初中

高中及中专技校

大专

本科及以上

妈妈的文化程度

小学及以下

初中

高中及中专技校

大专

本科及以上

你课间的时候喜欢做什么？

跟同学一起玩

自己看书做作业

自己一个人玩

你妈妈有没有给你生弟弟或妹妹？

有

没有

你妈妈给你生的是？

弟弟

妹妹

你弟弟或妹妹几岁了？

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在弟弟或妹妹还没有出生之前，父母有没有和你商量说：他们要生个小宝宝？

有

没有

你喜欢做哥哥姐姐吗？

喜欢

不喜欢

晚上睡觉你通常跟谁一起睡

妈妈

爸爸

爸爸妈妈

爷爷或奶奶

外公或外婆

自己一个人睡

当家里还没有弟弟或妹妹的时候，你是不是已经和父母分床睡了？

是

否

弟弟或妹妹和父母分床睡吗？

分床睡

没有分床睡

你有没有因为家里人都关注弟弟或妹妹而难过？

有

没有

父母有没有跟你说过，你要关心照顾好弟弟或妹妹

有

没有

你有没有趁没人注意时，拿走弟弟或妹妹的东西？

有

没有

在你父母的眼里你是弟弟或妹妹的榜样吗？

是

否

父母是否告诉过你“你是家里的老大，应该让着弟弟或妹妹”？

是

否

你喜欢你妈妈给你生的弟弟或妹妹吗？

喜欢

不喜欢

小弟弟或小妹妹没出生之前，你喜欢妈妈吗？

喜欢

不喜欢

小弟弟或小妹妹出生之后，你喜欢妈妈吗？

喜欢

不喜欢

你有没有趁没人注意的时，欺负小弟弟或小妹妹？

有

没有

当家里有了弟弟或妹妹的时候，你喜欢用什么方法让父母关注你？

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家庭亲密和适应性量表

	不是	偶尔	有时	经常	总是
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力互相支持。
2.在我们的家庭中每一个成员都可以随便发表自己的意见。
3.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
7.在家里，有事大家一起做
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更亲密。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
13.家庭成员自己要做决定时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
15.在我们家，娱乐活动全部是全家一起去做的。
16.在解决问题时，孩子们的建议都能够被接受。
17.家庭成员之间的关系是非常密切的。
18.我们家的家教是合理的。
19.在家中每个成员习惯单独活动。
20.我们家都喜欢用新方法去解决遇到的问题。
21.家庭成员都能按照家庭所做的决定去做事。
22.在我们家，每一个成员都分担家庭义务。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24.尽管家里有人有不一样的想法，家庭的生活规律还是难以改变。
25.家庭成员都很主动向家里人谈自己的心里话。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家一起做。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。

关系问卷

	非常不赞成	有点不赞成	一半一半	有点赞成	非常赞成
1.和别人亲近会让我觉得不舒服。
2.我发现自己很容易和别人亲近。
3.即使没有任何亲近的情感关系我仍过得很自在。
4.我想要情感上的亲密关系，但却很难完全信赖别人。
5.对我来说，独立和自给自足的感觉是非常重要的。
6.我担心如果和别人太亲近会容易受到伤害。
7.我会担心别人并不那么想跟我在一起。
8.我不喜欢依恋别人。
9.我会担心别人不如我看重他们那样的看重我。
10.我不会担心自己孤单一人。
11.但别人太亲近我时，会让我感觉不自在。
12.我会担心别人并不真正喜欢我。
13.我很少担心别人不接纳我。
14.我宁可和别人保持距离以避免失望。
15.当别人想要和我更亲近时，我会感到不安焦虑。
16.我对自己不满意。
17.通常我宁可自己一个人比较自由。
18.我发现自己一直在寻求别人的接纳并借以肯定自己。
19.我了解自已的优点与缺点，并且喜欢自己。
20.我时常太过于在乎别人对我的看法。
21.我可以很自在的让别人依赖我。
22.一个人的生活就可以过得很好了。
23.即使别人不欣赏我，我仍然能肯定自己的价值。
24.当我需要朋友的时候，总会找得到人的。

亲密关系经历量表

	非常不赞成	比较不赞成	有点不赞成	不确定	有点赞成	比较赞成	非常赞成
1.无论我的心情多么低落，我都喜欢向朋友表露。
2.我担心会被抛弃。
3.和朋友亲密相处。
4.我很担心我的人际交往状况。
5.正当朋友开始亲近我时，我感到不由自主地逃避。
6.我担心朋友不会像我在乎他（她）那样在乎我。
7.当朋友很想亲近我时，我会感到不舒服。
8.我非常担心会失去我的朋友。
9.当我对朋友敞开心扉时，我感到不舒服。
10.我常常希望朋友对我的感情和我对他（她）的感情一样强烈。
11.我想亲近我的朋友，但我又总是退缩。
12.我经常又想要朋友融为一体的感觉，但这常常会把他（她）吓跑。
13.当朋友与我太亲近时，我会紧张。
14.我害怕一个人独处。
15.和朋友分享我的个人感受和想法时，我会感到很舒服。
16.我想与人亲近的强烈欲望有时会把人们给吓跑。
17.我尽量避免与恋人太过亲近。
18.我需要大量被朋友所爱的保证，这样我才感到安心。
19.我感到与朋友亲近是比较容易的。
20.我感到我有时会强迫朋友对我表示出更多的情感和责任。
21.我感到要让我依赖朋友是很困难的。
22.我并不担心会被抛弃。
23.我不喜欢和朋友太过于亲近。
24.如果我不能是朋友对我感兴趣，我就会感到不安或生气。
25.我与朋友无所不说。
26.我发现朋友并不愿意像我所想的那样跟我亲近。
27.我通常和我的朋友探讨我的问题和担忧。
28.当我不与他人交往时，我就会感到有点焦虑和不安全。
29.我感到依赖朋友很舒服。
30.如果朋友不能像我希望的那样在我身边时，我会灰心丧气。
31.我不介意向朋友寻求安慰、建议和帮助。
32.如果我需要朋友但他（她）却不在身边时，我感到很受挫。
33.在我有需要的时候向朋友求助很有用。
34.当朋友不赞同我时，我感觉自己糟糕了。
35.我会因为许多事向朋友寻求帮助，包括安慰和宽心。
36.当朋友不花时间和我在一起时，我会感到怨恨。

家庭亲密和适应以及依恋类型问卷调查

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