老年人住院护理需求调查问卷

尊敬的先生女士:您们好,我们是吉林大学哲学社会学院劳动与社会保障专业的学生,正在参加一个保险产品设计比赛,想了解目前老年人住院照顾的情况,我们诚邀您参加此次调查。本次调查不记名,我们将对您的回答进行严格保密,我们期待收到您完整且真实的问卷,谢谢您的合作!对耽误您的时间我们深表歉意!
性别
 您的年龄是
18岁以下
18~30岁
31~45岁
46~55岁
您目前赡养的老人数量是
0人
1人
2人
3人
4人及以上
您的直系兄弟姐妹数量是
0人
1人
2人
3人
4人及以上
您家里的老年人一年内住院的总次数大概是
1次及以下
2~3次
3~5次
6次及以上
 您有照顾住院老年人的经历吗
您家里的老年人在住院期间,谁照顾地最多
子女及孙子孙女
配偶
护工
亲兄弟姐妹
侄子侄女等旁系亲属
朋友
其他人
您家里的老年人在住院期间,照顾的人手够吗
很够
勉勉强强
不太够
急需他人帮助
在照顾住院老年人的过程中,你和其他亲属觉得负担重吗
不算重
负担较重
负担十分重
您在照顾住院老人负担重的原因是?(多选)
工作繁忙脱不开身或无法长期照顾
照顾工作十分繁重辛苦,兄弟姐妹较少,照顾人手不够
自己与父母两地分居(不在同一城市)
自己有特殊疾病或残疾,无能力照顾
自己还需照顾子女和配偶等,十分劳累
护工价格太贵,请不起护工,只有自己照顾
思想观念、生活习惯与老人不同
缺乏照顾老人的经验,照顾较为吃力
 当你觉得照顾工作负担过重,您和其他亲属难以胜任时,会考虑请护工吗
不会
 您不考虑请护工的原因在于?
怕照顾不好老人
护工价格太贵
怕护工盗窃财务
自己辛苦点儿能应付,不需要护工
其他原因
您家里的老人住院时请过护工吗?
请过
没请过
 您购买护工服务的渠道是
医院
家政中心
熟人介绍
其他
您以前请护工的价格是?
70元以下/天
71~100元/天
101~150元/天
151~200元/天
201~300元/天
300元以上/天
不清楚
如果有一种商业保险,在您和家人无暇照顾住院老人,或是负担过重时,免费为老人提供一定天数的护工服务,您会愿意为老人参保吗?
可能会
可能不会
不清楚
如果有一种商业保险,当老年人住院无人照顾或是照顾负担过重时,免费为老年人提供一定天数的护工服务,您将来老了后会参保吗?
可能会
可能不会
不清楚

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