个人预约咨询登记表
为更好的安排资讯和利于会谈，请如实填写表格每项内容
姓名
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性别
男
女
出生年月
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学号
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院系专业（填写年级）
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学生宿舍（*栋*室）
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来源
农村
城市
乡镇
身份
本科生
硕士生
专科生
其他
本人
手机 ____________
固定电话 ____________
常用E-mail（QQ/微信） ____________
紧急联系人
紧急联系人姓名 ____________
与本人关系 ____________
紧急联系人电话 ____________
因故休学
有
无
身体疾病
有
无
家庭状况
父健在
母健在
兄弟姐妹（如：兄1人，妹2人)
建议根据您的空档时间段填写两个以上（例：星期一 9:00-12:00）
星期一 ____________
星期二 ____________
星期三 ____________
星期四 ____________
星期五 ____________
预约时间安排期望
所预约时段，任意时段皆可
所预约时段，任意老师即可
所预约之时段，指定或回避老师
指定老师
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回避老师
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来访原因
自行前来
老师转介
同学介绍
老师陪伴
同学陪伴
其他人陪伴
中心邀约
其他
请简要陈述来访动机及期待
____________
来访主题(可复选)
自我探索与成长
学习问题
转专业辅导
学校生活问题
家庭问题
感情问题
人际关系
情绪困扰
生理健康状况
生涯规划和未来
心理测验实施和解释
性别认同与同性恋
精神科治疗问题
其他
填表日期
日期 ____________
填表学年
年度（如：2015年） ____________
学期（第二学期） ____________
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