请珍惜本次参与规划制定的机会，留下自己的信息！
姓名 ____________
年龄 ____________
职务 ____________
填表时间 ____________
居住地址 ____________
所属街道 ____________
所属社区 ____________
联系电话 ____________
1、您对辖区现有的街道、社区服务设施（如管理用房、文体、卫生设施等）现状是否满意：
您认为辖区现状的街道、社区服务设施存在的5个主要问题是：
标准偏低，功能不足
产权不明，管理不便
运营不当，效益偏低
街道和社区设施位置偏僻分散，交通不方便
街道和社区设施规模小，功能不完善
对街道社区的幼儿园服务设施不满意
对街道社区的老年人服务设施不满意
对街道社区的文化服务设施不满意
对街道社区的卫生服务设施不满意
对街道社区的治安设施不满意
对街道社区的体育设施不满意
对街道社区的行政服务设施不满意
3、您希望未来的街道、社区综合服务设施在哪3方面有所改进：
设施集中布局
选址位置便利
建设面积增加
设施功能完善
设施外观优美
其他----------
4、您是否赞成基本公共服务不出社区，日常公共服务不出街道的规划理念？
5、您认为街道级设施（街道办事处、街道派出所、街道老年服务中心、街道文化活动中心、街道卫生服务中心、街道全民健身活动中心）相对集中布局形成服务中心是否必要？
6、您认为街道综合服务中心应包含的5个主要功能是：
行政管理服务
文化服务
卫生服务
体育健身服务
养老服务
商业服务
餐饮服务
其他
8、您认为社区综合服务中心应包含的5个主要功能是：
行政管理服务
文化服务
卫生服务
体育健身服务
养老服务
商业服务
餐饮服务
其他
您认为社区级设施（社区便民中心、社区文化站、社区卫生站、社区治安室、社区老年人日间照料中心、社区多功能运动场等）相对集中布局形成服务中心是否必要？
10、您希望到社区综合服务中心的时间不要超过？
5分钟
10分钟
15分钟
20分钟
25分钟
不知道
11、您对未来街道、社区综合服务中心建设、运营、管理等方面有何建议？