居民自来水使用情况调查问卷

欢迎参加本次答题

您的性别

男

女

单选题

23岁以下

23-30岁

30-40岁

40岁以上

您的家庭人口是多少

3人以及以下

4人

5人

5人以上

您家庭税前月总收入

2000以下

2000-3999

4000-5999

6000以上

您家每个月的水费是多少

20元以下

20-50元

50-80元

80元以上

您的家庭对自来水的使用（有哪些方面）

卫生用水（冲厕所、洗衣服、拖地等）

厨房用水（洗菜、做饭等）

洗浴用水（洗澡、刷牙等）

饮用用水（喝水、泡茶等）

其他

您是否使用自来水烧水饮用

是

否

您家中是否自己做饭？

是

否

您关心自来水质的污染问题吗？

关心

不关心

您认为自来水质的污染对您的生活影响大吗？

影响很大

影响不大

没影响

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