5.您的文化程度是？
A.初中及以下
B.高中/中专
C.大专
D.本科及以上
6.您目前在本社区居住有多长时间？
A.一年以下
B.1--2年
C.3--5年
D.5年以上
7.您往常的空闲时间多集中在什么时候？（可多选）
| | 星期一 | 星期二 | 星期三 | 星期四 | 星期五 | 星期六 | 星期日 |
| 上午 | | | | | | | |
| 下午 | | | | | | | |
| 晚上 | | | | | | | |
8.您在社区生活中遇到困难时会向谁求助？（可多选）
A.独自承受
B.家人
C.亲戚朋友
D.社区服务中心
E.街坊邻居
F.居委会
G.派出所
H.义工组织
I.新闻媒体
J.其他____________________（请注明）
9.您家人中有没有特殊需要人士？（高龄、独居、重病、疾病、精神障碍及其他）
10.您对以下各项社区为居民提供的公共服务/设施认识有多少？（在合适的空格打“√”）
| | 经常去/使用 | 知道，但很少使用/去过 | 不知道有这些服务/设施 |
| 草围社区公园 | | | |
| 草围社区工作站 | | | |
| 草围社区健康中心 | | | |
| 草围社区老年协会 | | | |
| 草围社区生育文化中心 | | | |
| 草围社区（流动）图书馆 | | | |
11.你通常通过什么途径来了解社区服务资讯？（限选三项）
A.社区宣传栏
B.社区宣传活动
C.微信/QQ
D.宣传单
E.邻居告知
F.到中心咨询
G.电话/当面通知
H.其他____________________（请注明）
12.您希望中心组织那种类型的社区服务？（可多选）
A.个案（一对一辅导）
B.小组（为同一群体组织的活动）
C.比赛
D.文艺演出
E.茶话会
F.亲子活动
G.探访
H.知识讲座
I.义工服务
J.其他___________（请注明）
13.您认为目前社区服务中心最应该关注那些社区议题？（限选三项）
A.老人照顾
B.残疾人照顾
C.亲子教育
D.困难家庭帮扶
E.义工服务
F.居民互帮互助
G.居民组织发展
H.邻里联谊
I.文娱活动
J.安全教育
K.心理健康
L.就业技能培训
M.其他___________（请注明）
14.请在以下主题活动选择您最感兴趣的三项？（限选三项）
A.职业规划
B.亲子教育
C.自信建立
D.职业技能
E.人际交往
F.康娱活动
G.宣传教育
H.兴趣培养
I.其他___________（请注明）
15.您在日常生活中最常遇到的问题是？（最多选三项）
A.工作/学业压力
B.邻里关系
C.个人情感
D.人际交往
E.婚姻关系
F.子女教育
G.职业发展
H.个人成长
I.其他___________（请注明）
16.您希望参加哪些兴趣学习班？（最多选三项）
A.瑜伽
B.跳舞
C.唱歌
D.健美操
E.羽毛球
F.网球
G.烹饪
H.手工坊
J.美容
K.礼仪与服装搭配
L.其他___________（请注明）
17.在家庭中，您最关注哪些问题？（最多选三项）
A.婆媳问题
B.隔代教育
C.夫妻关系促进
D.公媳沟通
E.子女的交友/择友
F.子女的学业问题
G.子女早恋关系
H.健康方面
I.其他___________（请注明）
18.请在以下亲子主题活动中选择您最感兴趣的三项？（限选三项）
A.亲子旅游
B.亲子义工活动
C.亲子美食分享
D.亲子手工活动
E.亲子游戏
F.亲子故事阅读
G.亲子拓展活动
H.亲子职业体验
I.亲子英语口语
J.其他亲子活动_____________（请注明）
19.您对我们社区服务中心的工作还有那些意见和建议？