1.您的受教育程度
| | 未受过正规教育 | 小学 | 初中 | 高中 | 中专、中技、职高 | 大专 | 本科 | 研究生及以上 |
| 父亲的受教育程度 | | | | | | | | |
| 母亲的受教育程度 | | | | | | | | |
2.您的职业
| | 机关干部 | 事业单位人员（如科教文卫工作者） | 私营企业主 | 军人 | 商业服务业从业人员 | 工人 | 农业劳动者 | 农民工 | 下岗/失业 | 操持家务 | 其他（请注明） |
| 父亲的职业 | | | | | | | | | | | |
| 母亲的职业 | | | | | | | | | | | |
3.您的家庭年收入约为
2万元以下
2万元以上，5万元以下
5万元以上，10万元以下
10万元以上
4.您和孩子选择绵竹实验学校的最主要原因是什么？
离家较近
学校办学质量高，升学率高，声誉好
学校管理严格
其他（请注明）
5.您觉得您的教育观念和方法是否和学校一致？
基本上一致
不太一致
分歧很大
不知道
其他（请注明）
8.您与教师联系最经常的方式是什么
家长会
电话
网络
学校组织的家长活动
其他（请注明）
9.您与教师的沟通频率是多少？
每学期少于2次
每学期3—6次
每学期大于7次
其他（请注明）
10.您最想通过家校联系了解孩子到哪些信息？（可多选）
学习成绩
学习习惯
孩子品行表现
学习能力与潜力
心理发展状况
同伴交往情况
师生关系
实践能力
其他（请注明）
11.请根据您和孩子的感受选择对下列项目的满意度或认可度进行评分，分数越高代表满意度或认可度越高
1.校园环境 ★ ★ ★ ★ ★
2.食堂菜品质量 ★ ★ ★ ★ ★
3.住宿条件 ★ ★ ★ ★ ★
4.食宿费用 ★ ★ ★ ★ ★
5.班主任责任心 ★ ★ ★ ★ ★
6.班主任班级管理水平 ★ ★ ★ ★ ★
7.学科教师的教学水平 ★ ★ ★ ★ ★
8.教师的教育理念 ★ ★ ★ ★ ★
9.教师的教育方法 ★ ★ ★ ★ ★
10.教师的职业道德 ★ ★ ★ ★ ★
11.师生关系 ★ ★ ★ ★ ★
12.学校的办学理念 ★ ★ ★ ★ ★
13.学校的管理措施 ★ ★ ★ ★ ★
14.学校的教学质量 ★ ★ ★ ★ ★
15.校长的能力与水平 ★ ★ ★ ★ ★
16.家校沟通 ★ ★ ★ ★ ★
17.学校对外宣传力度 ★ ★ ★ ★ ★
13.您平时在对孩子的教育中遇到的最大困惑是什么？
14.您在遇到孩子教育方面的困惑时通常会采取怎样的解决方式？
15.您认为一个好学生的标准是什么？（请用三个词概括说明）
16.您认为一个好家长的标准是什么？（请用三个词概括说明）
17.您认为一个好老师的标准是什么？（请用三个词概括说明）
18.您认为一所好学校的标准是什么？（请用三个词概括说明）
19.您认为绵竹实验学校哪些地方做的让您非常满意？（请用三个词概括说明）
20.您希望学校在哪些方面再改善一下？（请按从主到次顺序用三个词概括说明）