上海市儿童医院（泸定路院区）12月门诊满意度调查
尊敬的家长：
您好！感谢您对我院的信任，为了解我院医疗服务状态、提升服务品质，我们正在开展（泸定路院区）满意度调查，请您提供宝贵意见，谢谢您的配合。
您的性别？
男
女
您的年龄？
25岁以下
25岁-35岁
35岁-45岁
45岁以上
孩子年龄
1-6个月
7-12个月
1-3岁
4-6岁
6-10岁
10岁以上
您有无带孩子来（泸定路院区）就诊经历
有
无
您与患儿关系？
父母
祖父母
亲属
您最近一次带孩子来（泸定路院区）就诊的时间？
一周之内
二周之内
一个月之内
一个月之前
三个月左右
您最近一次就诊的科室是？
普通内科
专家门诊
专科门诊
您是从何地来我院就医？
上海本地区
江苏省
浙江省
安徽省
其他
您孩子是否有上海医保卡？
有
无
您如何得知儿童医院的？
网络
朋友介绍
其他医院介绍
媒体宣传
其他
您来儿童医院就医次数
1次
2-3次
3次以上
您为何选择儿童医院就诊？
医疗水平好
其他医院人多
就诊流程方便
家住附近方便
您以后会不会再次选择儿童医院就诊？
会
不会
如果周围有朋友的孩子生病，会不会向朋友推荐儿童医院
会
不会
您对门诊医生服务是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
您对门诊医院医生意见主要有
无意见
不准时出诊
服务态度不好
病情解释不清
回答问题不耐烦
检查不够认真仔细
仪表仪容和言行举止方面
其他
您对门诊护士服务是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
您对门诊护士服务意见主要有？
无意见
未准时到岗
服务态度不好
打针技术差
呼叫回应不及时
回答问题不够认真耐心
工作期间玩手机、聊天
仪容仪表和言行举止方面
其他
您对收费挂号处工作人员是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
您对收费挂号处工作人员意见只要有？
无意见
未准时到岗
服务态度不好，回答问题不耐烦
责任心不够，收费有差错
仪表仪容和言行举止方面
其他
您对检验科工作人员是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
没有接触过
您对检验科工作人员意见主要有？
无意见
未准时到岗
服务态度不好，回答问题不耐烦
工作期间玩手机、聊天
仪表仪容和言行举止方面
其他
您对影像科工作人员是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
没有接触过
您对影像科工作人员主要意见有？
无意见
未准时到岗
服务态度，回答问题不耐烦
没有在孩子关键部位做好防辐射
没有提醒家长穿放辐射背心
工作期间玩手机、聊天
仪表仪容和言行举止方面
其他
您对药剂科工作人员服务是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
没有接触过
您对药剂科工作人员意见主要有？
无意见
未准时到岗
服务态度，回答问题不耐烦
未主动告知药品用法和注意事项
仪表仪容和言行举止方面
工作期间玩手机、聊天
其他
您对医院门诊环境卫生是否满意？
很满意（100分）
满意（90-99分）
较满意（80-89分）
一般（60-79分）
不满意（40-59分）
很不满意（40分以下）
您对医院保洁人员意见主要有？
无意见
保洁人员打扫不及时
保洁人员巡视不主动
经常找不到保洁人员
仪表仪容和言行举止方面
其他
就诊期间有无医务人员向您索要红包
无
有
请写下您对（泸定路院区）的意见和建议，谢谢
____________
相关模板
上海市儿童医院（泸定路院区）12月门诊满意度调查
上海市儿童医院（泸定路院区）5月门诊满意度调查
上海市儿童医院（泸定路院区）4月门诊满意度调查
上海市儿童医院新院（泸定路院区）9月门诊满意度调查
上海市儿童医院新院（泸定路院区）2月门诊满意度调查
上海市儿童医院（泸定路院区）7月门诊满意度调查
更多免费模板
30题 | 被引用2次
0
模板修改
使用此模板创建