| | 是 | 否 |
| Doyoufeelsad,depressedorunpleasantatcertaintimesorseasonssuchasduringhazyclimate?在雾霾天气或者雾霾多发的季节，你会经常感觉悲伤、沮丧或者情绪低落吗？ | | |
| Doeshazeaffectyourroutineexercisei.e.:runorjogfasterandforshorttime?雾霾天气影响到了你的锻炼吗，比如减少了跑步时间？ | | |
| Doeshazeaffectyourroutinewalkingspeed,i.e.walkingfaster？雾霾天气是否影响你的步行速度，比如走的更快？ | | |
| Doyoufeelanxietyorfrustration?雾霾天气时，您时常觉得焦虑或失望吗？ | | |
| Doyoufeelaggressivenessinyourself?雾霾天气时，您会经常感觉脾气暴躁吗？ | | |
| Doyoufeelmoreaggressiveduringcolddays?天冷时，您会更暴躁吗？ | | |
| 矩阵行1Doyoufeelmoreaggressiveduringhotdays?天热时，您会更暴躁吗？ | | |
| 在雾霾环境，如果您长时间在室外，您会戴口罩吗？（比如能有效过滤颗粒污染物的N95口罩） | | |
| 在雾霾环境，您会经常戴防护眼镜以避免眼睛受刺激吗？ | | |
| 在雾霾环境，您会比平时多喝水吗？（因为多喝水有助于肾脏排出通过皮肤和肺吸入的毒素） | | |
| 您会经常吃富含维生素C（橙子、石榴、草莓等）、维生素E（坚果和谷物）以及Omega-3脂肪酸（富含油类的鱼）或其他营养品来增强免疫力吗？ | | |
| 在雾霾环境，如果您长时间在室外，您会戴口罩吗？（比如能有效过滤颗粒污染物的N95口罩） | | |
| 在雾霾环境，您会经常戴防护眼镜以避免眼睛受刺激吗？ | | |
| 在雾霾环境，您会比平时多喝水吗？（因为多喝水有助于肾脏排出通过皮肤和肺吸入的毒素） | | |
| 您会经常吃富含维生素C（橙子、石榴、草莓等）、维生素E（坚果和谷物）以及Omega-3脂肪酸（富含油类的鱼）或其他营养品来增强免疫力吗？ | | |
| 您觉得公共场所应该禁止吸烟，并设置吸烟专区吗？ | | |
| 您觉得与空气污染相关的呼吸道疾病（气管炎/哮喘）、肺癌以及心脏疾病是中国人的主要死亡原因吗？ | | |
| 中国工业发展促进了GDP的增长却因为空气污染危害了人体健康。您认为这是可以接受且能够承受的吗？ | | |
| 您知道雾霾中包含有毒污染物么（如一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮以及固体颗粒物PM2.5和PM10）？ | | |