北京市八一学校初二年级近视调查（非近视）

您是初二（  ）班的学生

您的两位学号？

您的性别？

您的父母近视多少度？（不知道填“A”；不近视填“B”）

您有没有做到“三个一”？（手离笔尖一寸远 ; 书本一尺远 ; 胸离桌面一拳远。）

您在滴眼药水么？

请根据你用在以下项目中的时间多少排序。

你对近视了解么？ 

你认为近视带给你了多少不便？

补充Q9；其他不便：

你认为如何保护视力？（例如:多做眼保健操、定期做检查、注意不过度用眼、合理饮食、睡眠充足等等、没有近视填“没有近视”）