非常荣幸您能够看到我们的问卷！
为了减少我们的筛选工作量，您如果不是牛皮癣患者本人或者家属，建议您不要填写本问卷！
希望您能够将本调查问卷分享给您的朋友或者其他社交媒体上，让更多的患者及家属能够看到该问卷！
您同时可以关注微信公众号：jingke876866225，关注更多健康方面的资讯。
感谢您的支持与信任！
您是银屑病【牛皮癣】患者或者家属吗？
您是患者的什么关系？（患者本人可忽略）
患者年龄
患者性别
患病病史
以下了解患者的具体情况，本调查只作为公益救助基金承办方“北京京科银康医院”内部参考！请放心填写！
现在没时间填问卷？
选择下方“ 沟通直达专线 ”，跳转自联系方式填写，
我们在您方便的时间段安排联系您，并给您回电
是否有到专业医院进行确诊
皮损处有明显痒感
有皮屑产生
近年来有新的皮损出现
发病季节性
家里长辈是否有牛皮癣疾病史
治疗效果如何
在了解患者病情之后，了解下您或者您的家人病情发展情况及大致的经济承受能力，并综合此信息，决定是否对您或您的家人进行救治基金上的支持！
家庭年收入
您所在的城市
姓名
患者或家属的QQ号
患者或家属的的手机号码【能接听电话】【备注姓名】
您方便接听电话的时间段
【我们会给您电话回访，并进行具体信息核实！以确定救助金的最终归属！】
20题 | 被引用4次