医院课题研究调研问卷

您好，我们是医学院的学生，正在开展一项课题研究，耽误您一分钟时间。谢谢您的配合！

Q1 拦截地点

内科大楼

外科大楼

综合楼

肿瘤大楼

Q2 冒昧请问您是过来看望病人吗？

是

否

Q3 请问您是过来看望的病人和您的关系是以下哪项？

朋友

亲戚

领导

父母

其它

Q4 请问您是看望的病人住在哪个科室呢？（如果不知道就记录楼层号）

____________

Q5请问您今天送病人礼品选择送的什么东西？如果是保健品请记录是什么保健品?

营养保健品

红包

果篮

花篮

牛奶

其他

Q6 请问您送[Q3]，为什么会选择（Q5题的答案）呢？

____________

请问您知道以下哪些产品？

康恩贝

初元

洋参含片

蛋白质粉

阿胶

请问您今天送的礼品总花费属于以下哪项？

100元以下

100元-200元

200元-300元

300元-400元

400元-500元

500元以上

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