中国睡眠呼吸暂停协会公益互助免费治鼾患者反馈表

姓名（联系人）

电话（别忘记区号，数字连写不要-号或空格，没有可不填）

手机号码（请核对号码无误，必填）

微信号（必填，以便今后发送服务信息更快捷地联系到您）

QQ号（请核对号码无误，建议填写以便我们发送服务信息）

电子信箱(  必填，以便我们发送最新服务信息）

地址（请核对地址无误）

患者性别

年龄

身高（单位：厘米）

体重（市斤）

鼻炎（ 是否有常年慢性鼻炎，填“有”或“无”）

张嘴呼吸（白天不睡觉时是否需要张嘴才能呼吸，填“需”或“无”）

心血管病（必填，“有”或“无”，并请详述是否有三高等心脑血管疾病，程度如何）

患者关系（必填，患者是您本人或其他什么关系）

患者症状（ 必填，请概述打鼾、呼吸暂停综合征或其他肺部呼吸疾病症状）

备注（  有其他情况可补充，没有可不填）