1. 您的年龄属于下面（ ）
A.20—30岁
B.31—40岁
C.41—55岁
D.其他（请填写具体年龄） ＿＿
2.您的文化程度属于（ ）
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.高中以上
3.您在生活中认为最大的困难来源于下面哪些方面，如多选（按困难大小排序）（ ）
A.农业劳动
B.家务劳动
C.经济收入
D.子女教育
E.赡养老人
F.精神生活孤寂
G.身体健康方面
H.其他，例如＿＿
4.你们村里有什么样的组织？（ ）
A.农村专业合作社
B.留守妇女互助合作组织
C.女性娱乐组织（名称请填写＿＿ ）
D.其他，例如 ＿＿
5.您平时和村妇女代表大会（或妇联组织）联系的多吗？（ ）
6.你觉得村里的妇女代表大会（或妇联组织）对你们的日常生活帮助大吗？( )
7.您平时的生活中，经常与和您境遇相同的留守姐妹结成伙伴一起务农、吃饭、休闲吗？（ ）
8.您是否希望成立专门的留守妇女互助组织来改善现在的境遇？( )
9.如果希望成立留守妇女互助小组，您希望成立哪些方面的，可多选，按意愿强弱排序（ ）
A.幼儿养育
B.儿童教育
C.赡养老人
D.家务劳动
E.农业生产
F.休闲娱乐
G.其他，请说明＿＿
10.如您希望成立留守妇女互助小组，您希望规模是多大？（ ）
A.5人以下
B.6-10人
C.11-20人
D.20-50人
E.50人以上
12.您不愿意参加村委会选举的原因有哪些?（ ）
A.没有时间和精力
B.不懂得选举内容和程序
C.参与了也没多大意义
D.其他
14.您经常参与村务财务公开活动或公共事务管理活动（如村内的医疗、教育及环境等方面的政策制定等）吗？（ ）
15.您更愿意参加哪一类的村集体活动？（ ）
A.村务财务公开方面
B.村委会选举方面的
C.农业生产方面的
D.发家致富方面的
E.教育、医疗和环境方面的
F.文体娱乐方面的
16.您愿意参加村集体活动的原因有哪些?（ ）
A.是和自己高度相关的事
B.看别人去了我也就去了
C.我的参与能对集体产生影响
D.其他
17.您不愿意参加村集体活动的原因有哪些?（ ）
A.没有时间和精力
B.觉得和自己关系不大
C.觉得参与了也不会产生影响
18.与丈夫在家时相比，您更愿意参加村里的集体活动了吗？（ ）
A.是的
B.不是
C.原意不愿意都与丈夫在不在家无关
20.您将自己委屈的原因通常归咎于（ ）
A.丈夫
B.自身
C.村上
D.国家
E.其他，请说明（如 ）
23.您是否特别希望改善目前一个人留守在家的局面?（ ）
24.您觉得改善自己留守局面需要借助哪方面的努力才有可能实现？（ ）
A.自己和丈夫
B.村上
C.妇女组织
D.国家的政策