尊敬的来访者：
您即将进入的是一家食品企业。为了保证食品安全，保障公众身体健康和饮食安全，特面向所有的来访者均进行身体健康问卷调查。我们承诺，会对您的所有健康信息保密，请您对下方问卷进行如实填写。
| 选项 | |
| 未患以下疾病 | |
| 病毒性肝炎 | |
| 肠伤寒和肠伤寒带菌者 | |
| 化脓性或渗出性脱屑性皮肤病 | |
| 痢疾（包括病原携带） | |
| 伤寒（包括病原携带） | |
| 其他消化道传染病（包括病原携带） | |
| 化脓性或者渗出性皮肤病等 | |
| 其他可能影响食品安全的疾病 | |
| 活动性肺结核 | |
| 细菌性痢疾和痢疾带菌者 | |
| 手有开放性创伤尚未愈合者 | |
| 甲型病毒性肝炎（包括病原携带） | |
| 戊型病毒性肝炎（包括病原携带） | |
| 活动性肺结核 | |
| 明显皮肤损伤未愈合 |
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