患者住院期间跌倒情况调查问卷

您所在的科室是：

1、您的年龄：

2、您的性别：

3、您目前的工作状态：

4、您的月收入是多少：

5、你目前的主要疾病诊断是：

6、您觉得您对自己疾病的了解程度为：

7、住院期间，您是否经历或目睹他人跌倒: （如果选B请转11题开始填选，选C请填8-10题后直接转17题，选D请从8题开始填选，选A请直接转17题开始填选）

8、跌倒当事人年龄阶段为:

9、跌倒的时间大致为：

10、当目睹他人跌倒时您的第一反应是:

11、您是因为什么因素导致跌倒：

12、您发生跌倒的时间大致为：

13、当经历跌倒时您的第一反应是：

14、您跌倒时是否被及时发现：

15、事后您有采取防止再次跌倒的措施吗： （如果您选A请转17题开始填选，选B请从16题开始填选）

16、您所采取的措施是：

17、当发生危及生命的情况时您最想得到来自谁的帮助：

18、如果有一款便携式的呼救工具，您希望它是什么颜色：

19、如果有一款用于跌倒时呼救的工具，您看重的特点有：

20、除呼救功能外您还需要它还具有的功能是：

21、当您在需要抢救或者需要紧急救助时，如果有一款起到缩短抢救或救助时间且便于携带的呼救工具，您的需求度是多大？（0-100分）_________分

22、住院期间，如果该设备是以日计费，你能接受的每天使用费的范围是:

23、你曾用过呼救类的工具么

24、关于发生紧急情况的及时救治你有更好的建议么？