农村留守儿童心理健康调查问卷

你的性别

男

女

你平时和谁一起生活

外祖父母

哥哥姐姐

其他亲戚

自己住

你父母外出打工多久回来一次

一个月

半年

一年

一年以上

不定时

你多久和父母联系一次

一周一次

一月一次

一年才几次

几乎不通话

父母不在你身边对你最大的影响是什么

孤单

生活无人照顾

学习无人辅导

其他

你的监护人关系你的学习和生活吗

不，他们只负责给我做饭

偶尔会关心我

他们经常关心我

不好说

与监护人有矛盾时你会

什么都不说

和他大吵一架

打电话告诉父母

独自伤心流泪

告诉老师

你和父母关系怎么样

很好

一般，沟通正常

很少沟通

几乎不沟通

在学校朋友多吗

很多

不多

不关注

你喜欢去学校吗

喜欢

不喜欢

无所谓

上课时你会

认真听讲，主动学习

随便听一听

不想听

无所谓

你希望上课被老师关注吗

希望

经常

偶尔

不希望

你觉的学习压力大吗

大，透不过气了

能接受

不大，很轻松

平时遇到困难，你会找别人帮忙吗

不会

很少

偶尔

经常

面对不熟的人时，你会

喜欢，害怕

喜欢，不害怕

不喜欢，害怕

不喜欢，不害怕

你总觉得别人在背后议论你

经常

偶尔

不会

跟异性在一起你会不会不自在

会

经常

偶尔

不会

你是否觉得自己很棒

我很棒

一般

我比不上别人

我做什么都很差

你对自己哪方面不满意

成绩

外貌

性格

没有不满意

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