2016关爱癫痫患者科普问卷

请简单描述患者情况（初次发作时间，发作症状，发作频率、患病原因、患病时长等）。

请简单描述患者所接受过的治疗情况（在哪家医院治疗过，进行过哪些治疗，正在服用的药物等）。

请勾选接受过的检查项目。

患者性别

患者姓氏、所在地、年龄。

联系方式（手机）

是否方便接受电话回访

我们会根据以上您填写的病情联系您，给予患者一些指导和建议以及一些癫痫的预防措施和常识，请务必认真填写！谢谢您的配合!