高血压防治知识调查问卷
亲爱的患者： 您好！我们是来自心内科的医务工作者，此问卷的目的是为了解您对高血压防治知识的认识，加强防治意识。希望您在百忙之中抽出一点宝贵时间认真、如实作答，您的回答对您的疾病十分重要。谢谢您对我们工作的支持！
您的姓名？
____________
下列哪个血压值是成年人的正常血压？
小于140/90mmHg
小于135/85mmHg
小于120/80 mmHg
不知道
您知道大于下面哪个诊室血压值就可判断为高血压？
170/110mmHg
135/85mmHg
收缩压140 和/或舒张压90 mmHg
不知道
下列有关“高血压防治”的说法，您持什么观点？
您认为一个35岁以上的人，每年应测量一次血压吗？
应测量
有症状才测量
没必要
不知道
一个高血压病人，如果血压得不到有效控制，可发展为哪些疾病（可多选）
脑卒中
冠心病
肿瘤
不会发展
不知道
一个高血压的病人，应如何来控制血压?（可多选）
按医嘱服药
按医生的建议调理饮食
保持情绪稳定
做适宜活动
控制体重
不用控制
血压正常就可停药
不知道
您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？
运动
肥胖
气候
情绪变化
吸烟、酗酒
工作环境
以上都有影响
您是否定期在医院测量血压？
至少每周一次
至少每月一次
至少3个月一次
半年一次
半年以上一次
没再测量过
不详
您否定期在家测量血压？
至少每周一次
至少每月一次
至少3个月一次
半年一次
半年以上一次
没再测量过
不详
您如何在家测量血压？
袖带式电子血压计
腕式电子血压计
水银柱式血压计
都用
您知道家庭血压超过多少数值是不正常吗?
170/110mmHg
135/85mmHg
收缩压140 和/或舒张压90 mmHg
不知道
您知道什么是动态血压监测吗？
完全不知道
非常了解
知道一些
知道与否都无所谓
您最近一次由医务人员量血压有多久了？
＜6个月
6个月
1年
2年
＞5年
从未量过
记不清
您是否被医务人员告知患有高血压?
是
否
记不清
患高血压后，您采取了哪些措施来控制血压？（多选）
按医嘱服药
按医生的建议调理饮食
保持情绪稳定
做适宜活动
控制体重
未采取措施
记不清
您认为高血压是终身疾病吗？
是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
不是，能治愈
不知道
您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
超重或肥胖
遗传
吸烟酗酒
食盐摄入量过多
高尿酸
以上都是
您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
冠心病
脑卒中（中风 ）
肾功能不全
心力衰竭
以上四种都可能
高血压是独立病，不会发展成其它病
您知道预防高血压有哪些方式吗？
低盐饮食
加强锻炼
控制体重
戒烟限酒
保持心理平衡
以上都是
您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
10克
8克
6克
4克
不知道
您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
是，必须坚持用药
否，血压控制不好时再吃药
不知道
您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?
当然越低越好
不太清楚
根据年龄、脏器损坏程度而定
您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？
心
脑
肾
眼
以上都可能
不知道
高血压水平：
确诊高血压病的时间（年-月）
____________
是否坚持每日规律服药：
是
未坚持规律服药
不详
规律服药开始时间：
____________
是否做过动态血压监测：
是
否
曾达到的最高血压水平：
收缩压 ____________
舒张压 ____________
平时是否规律测血压：
是，具体为多少次/天
否
最近两周血压情况：
测量多次
测量一次
如测量多次，具体血压情况：
收缩压（单位：mmHg） ____________
舒张压（单位：mmHg） ____________
如测量一次，具体血压情况：
收缩压（单位：mmHg） ____________
舒张压（单位：mmHg） ____________
本次就诊前最近的一次测血压时间：
年
月
日
最近的一次测血压地点：
医院
家
其他
血脂异常情况：
有
无
不详
血脂异常分类
高胆固醇血症
高TG血症
低HDL-C血症
不详
监测血脂：平时测血脂的频率（次/月或次/年）：
____________
相关模板
高血压防治知识调查问卷
高血压调查问卷
高血压调查问卷
高血压、高血脂、高血糖知识调查问卷
高血压调理问卷
高血压2问卷标题
更多免费模板
39题 | 被引用174次
7
模板修改
使用此模板创建