参加2016年浙医二院心情驿站患友俱乐部预报名
请认真填写以下内容,谢谢。
姓名
____________
手机号码
____________
性别
男
女
年龄
18岁以下
18-40岁
40-60岁
60岁以上
所患疾病
抑郁症
焦虑症
其他
俱乐部成员身份
患者本人
患者家属
兴趣爱好者
您对哪个月的俱乐部活动感兴趣并确认参与
6月
12月
6月和12月
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