天津尚赫保健用品有限公司资格申请书

您的代理经销商名称（姓名）叫什么？

您的代理经销商编号是多少？（如不清楚编号，请先向您的上级经销商咨询）

您的姓名？

性别？

您的出生日期？

您的身份证号码？

您的现住地址？

您的联系方式（手机号码）？

汇款方式（农业银行/工商银行/交通银行）任选一种？
例: 
银行名称：农业银行

请上传您的身份证正面照

请上传您的银行卡正面照

申请日期？