家庭形态
核心家庭（父母）
大家庭(包括祖父母或外祖父母)
单亲家庭
其他_______
对身体健康状况的自我感觉
自我感觉很好;
自我感觉一般;
自我感觉较好;
自我感觉较差;
您的家庭中是否曾经讨论过死亡的问题?
从未讨论过死亡
尽量避免讨论死亡，只在不得己时才说
很少说，谈论气氛尴尬不自然
讨论气氛很坦然公开
总的来说，我不喜欢让对方知道自己内心深处的感觉。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我担心我会被对方抛弃
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我觉得跟对方亲近是一件惬意的事情
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
很担心是否能够与对方相处的好
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当对方开始主动亲近我时，我发现自己在退缩。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我担心对方不会像关心她/他一样关心我
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当对方希望跟我非常亲近时，我觉得不自在。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我有点担心会失去对方
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我觉得对他/她开诚布公，会觉得别扭不舒服
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我常常希望对方对我的感情，能像我对他/她的一样深
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我心里想要跟对方更亲近一点，却又总会退缩。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我希望能常常跟对方在一起，但这种想法有时会让他/她不舒服。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当对方跟我过分亲密时，我会感到很不安。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我担心一个人独处
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我愿意把内心的想法和感觉告诉对方，而不会 有所顾虑。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我想要跟对方非常亲密的想法，有时他/她会觉得很烦
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我会避免跟对方太亲近。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
对我来说，不断地确定对方对我的感情，是很必要的。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我觉得我比较容易与人亲近
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
有时我会要求对方做一些事情来表示他/她很关心我，而且不会不管我。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我发现自己很难放心地依赖对方。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我不会常常担心对方会离开我
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我希望与对方保持一定的距离感，不要太亲密。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
如果对方不关注我，我会感到心烦意乱，或者会因此而生气。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我跟对方什么事情都讲
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我会发现对方不愿意像我想的那样跟我亲近。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我常会与对方讨论我所遇到的问题以及我关心的事情。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当我没亲近的人时，我会感到有点焦虑和不安全
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我觉以来对方让我觉得安心。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我觉得对方让我觉得安心。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当对方不能如我的愿陪在我身边，我会感到难过。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我不在意是否可以从对方那里得到安慰、建议或帮助。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当我需要对方，但他/她却不在身边时，我会感到难过。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
在需要的时候向对方求助，会让我觉得心里踏实
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
当对方不认可我时，我会觉得的确是我不好。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
我会在很多事情上向对方求助，包括得到安慰和关心。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意
如果对方老是丢下我去消磨时光，我会感到生气。
完全不同意
不同意
有点不同意
不一定
有点同意
同意
完全同意