尊敬的叔叔阿姨你们好，我们是江头中心小学综合实践合作社成员，最近我们发现学校里近视的同学越来越多，视力问题严重影响了同学们的身体健康和学习生活。因此我们开展此次全校学生视力调查，深入了解同学们近视的原因，寻找预防近视的方法，帮助同学们更好的科学用眼，保护眼睛。本份问卷为家长调查问卷 ，恳请您配合我们的调查，在（ ）内填写相应选项的序号，感谢您的大力支持！ （温馨提示：如果答案选项为“其他”，请将答案填写在横线上！）综合实践合作社成员衷心感谢您的配合！如果方便的话请留下您的联系方式，以便我们后续跟踪调查，我们保证绝不泄露您的个人信息。十分感谢！ 江头中心小学综合实践合作社
视力状况
| | 正常视力（5.3——5.0） | 拯救视力（4.9——4.5） | 抢救视力（4.4——4.0） | 重度近视（4.0以下） |
| 父亲视力状况：左眼 | | | | |
| 父亲视力状况：右眼 | | | | |
| 母亲视力状况：左眼 | | | | |
| 母亲视力状况：右眼 | | | | |
您的孩子目前视力状况
| | 正常视力（5.3——5.0） | 拯救视力（4.9——4.5） | 抢救视力（4.4——4.0） | 重度近视（4.0以下） |
| 左眼视力 | | | | |
| 右眼视力 | | | | |
你是如何知道孩子的视力状况的?
学校体检通知
定期带孩子去医院检查
其它 不定期去医院检查
除了学校体检，你还会定期间隔多长时间带孩子检查一次视力？