生活习惯及体质调查问卷
欢迎参加本次答题
身高
____________
体重
____________
腰围
____________
臀围
____________
性别
男
女
生育情况
生孕过
未生孕过
怀孕次数
____________
生产次数
____________
年龄
20~
30~
40~
50~
60~
民族
汉族
非汉族
婚况
已婚
未婚
其他
职业
脑力
体力
脑力和体力
退休
受教育程度
硕士及以上
本科
大专
高中及初中
小学及以下
工作压力
有
无
最早意识到体重偏高时间
0~5年
5~10年
10年以上
是否是突然出现体重变化：
是
否
生活中是否出现过重大事件影响生活习惯
是
否
是否尝试过减肥
是
否
减肥是否有效
是
否
家人是否具有体重偏高情况
父亲
母亲
姐妹
兄弟
爱人
儿子
女儿
其他
每日餐次
两餐
三餐
四餐
不定
是否可按时就餐
按时
基本按时
很难按时
不按时
每日膳食搭配
以荤为主
以素为主
荤素各半
全素食
每日餐次中最合理的
早餐
午餐
晚餐
其他
每餐就餐时间（分钟）
10
10-20
20-30
30
经常使用的烹调方法
炒
煎炸
炖煮
蒸
熏烤
其他
膳食偏嗜
偏咸
偏甜
偏油腻
偏辛辣
清淡
好吸烟
是，吸烟量为平均每日____根
否
好饮酒
是，吸烟量为平均每日____两
否
好饮茶
是
否
运动频率
每天
3-4次/周
2次/周
其他
运动强度
高强度运动 （心率150以上）
中等强度运动 （心率120-150次/分）
低强度运动（≤120次/分）
每次运动时间
30分钟
30-60分钟
60分钟以上
运动方式
有氧运动（耐力运动）【常见的有氧运动方式：健步走、慢跑、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、步行车、跑步机、跳绳、划船、滑水、滑雪、球类、太极拳。】
无氧运动（阻力运动）【常见的无氧运动方式：短跑、举重、投掷、跳高、跳远、俯卧撑、潜水、肌力训练（长时间的肌肉收缩）】
睡眠习惯
早睡早起
晚睡晚起
早睡晚起
晚睡早起
不规律
睡眠质量
好
一般
差
平均每天睡眠时间：约_____小时
____________
通常入睡时刻晚于23点
是
否
排便 频率
两天内1-2次
两周2次
每周1次
每周不到1次
每月不到1次
便质
连续完整的香肠便
不连续有裂缝的香肠便
分离的硬团状
团块状
明确边界的软团状
糊状、松散状
无固定成分，水样便
排便费劲程度
根本没有
很少，几乎没有
有时有
常有
一直有
排便未排尽感
根本没有
很少，几乎没有
有时有
常有
一直有
既往史
高血压
高血脂症
糖尿病
糖耐量受损（空腹血糖≥5.6和/或餐后血糖≥7.1）
心脏病(心肌梗死、冠心病等)
肥胖症
脑卒中
使用糖皮质激素出现一过性糖尿病
肾脏病
肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)
高尿酸血症
精神疾病
癌症
外伤史
过敏性疾病
无
家族史
高血压
高血脂症
糖尿病
肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)
心脏病(心肌梗死、冠心病等)
脑卒中
肥胖症
精神疾病
其它
无
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