工商大道参赛队员健康筛查调研问卷
为了您科学健康完赛，请认真填写下列内容。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
年
月
日
身高 （CM）
____________
体重 （KG）
____________
血型
A
B
O
AB
基础心率 （无运动时平均每分钟心跳次数）
____________
心脏平板测试结果
阴性
阳性
是否有血压、血脂或血糖的异常状况
是
否
是否患有冠心病或脑血管疾病
是
否
在身体活动或运动时是否有不明原因的胸口疼痛
否
是
是否有哮喘
是
否
是否曾患有肿瘤
是
否
是否有癫痫
是
否
是否曾有骨折、韧带撕裂、椎间盘突出等问题
是
否
是否有手术史
是
否
是否有过敏史
是
否
是否有中暑史
是
否
是否处于妊娠期
是
否
经常参与的运动 （可多选）
跑步
快走
球类运动
游泳
自行车
登山
其他
最近三个月内每周跑步或快走次数
____________
最近三个月内每周体能训练次数
____________
最近三个月内最远的跑步或快走距离（KM）
____________
最近六个月是否因跑步受过伤或有运动损伤一直未痊愈
是
否
最长距离时快走或徒步是否产生过膝、踝、髋等关节的损伤和不适
否
是
是否有足弓或膝关节、髋关节形状改变（足弓过高或过低、足内翻、足外翻、膝关节角度过大、髋关节活动度降低）
是
否
是否患有其他疾病
是
否
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