照料人
文化程度 ____________
工作单位 ____________
联系电话 ____________
幼儿目前发展状况：（请按从强到弱排序）
身体发育状况
说话表达发展
学习能力发展
与人交流能力发展
运动能力发展
家长信息
父亲年龄 ____________
父亲学历 ____________
父亲职业 ____________
父亲收入范围 ____________
母亲年龄 ____________
母亲学历 ____________
母亲职业 ____________
母亲收入范围 ____________
如果孩子不是由孩子的爸爸、妈妈为主照料人，原因是：（单选）
孩子的爸妈工作特忙，没时间
孩子的爸妈工作不是很忙，但爷爷、奶奶更有时间
孩子的爸妈工作不是很忙，但孩子的爷爷、奶奶更有经验
孩子的爸妈工作之余需要休息，请专人照料孩子会更好
其他（请注明）
您对0~3岁婴幼儿到早教班的看法是？（单选）
0~3岁是幼儿智力、性格开发的重要阶段，一定要送到专业机构
可以接受少量相关方面的教育，要在家自己带
年龄过小，怕对孩子造成负担，重点是安全
家里无人照顾孩子，保姆不专业，急需要
其它（请注明）
您在孩子的早期教育上，比较关注哪些方面的发展？（可多选）
您对0-3岁孩子的教育问题，你常常是
得心应手
大部分能应付
基本能应付
偶尔能应付
无能为力
父母平均每天至少有多长时间跟孩子在一起活动（如陪他一起玩、看图画书、讲故事或其它活动）
没时间
0-15分钟
15-30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
您目前为孩子付出的教养投资额为
低于1500元/月
2000元/月
2500元/月
高于3000元/月
您认为把孩子送进早教班，有以下哪些益处？（多选）
有专业的老师负责孩子的教育
孩子喜欢去亲子园玩
同事或邻居的孩子都参加了，所以也要让自己孩子去
不能让孩子输在起跑线上，为孩子提供一套促进孩子全面发展的教育方法
为家长提供一个互相学习育儿知识与交流育儿经验的平台
其它（请注明）
如果陕鼓实业幼教事业部开展0-3岁教育项目，您会参与并班宝宝送来？
您认为在早教班里应有哪些安全措施: （可多选）
实时监控
生活体温记录
盥洗间
门禁系统
其它（请注明）