2.您的年龄段是？
60~64
65~69
70~74
75~79
80及以上
4.您是否有过慢性病史？
有_______________(说明疾病类型)
无
5.最近半年，您在感到身体不适时，选择的是以下哪一类机构就诊？
省级机构
市级大型医院
社区医疗卫生服务机构
自我医疗
其他
7.您每年接受社区医疗服务所产生的医疗费用是？
200元以下
200~600元
600~1000元
1000元以上
8.最近一次，您去社区医疗卫生服务机构，接受何种卫生服务？
9.您到社区医疗卫生服务机构看病时，您感觉方便的程度如何？
10.您在社区医疗卫生服务机构看病时，您感觉排队等候的时间长短如何？
11.您在社区医疗卫生服务机构看病时，您感觉其医疗（卫生）服务质量如何？
12.您在社区医疗卫生服务机构看病时，您感觉其收费价格如何？
14.您认为社区医疗卫生机构最迫切需要解决的问题？（多选）
收费太贵
床位不够要排队
硬件设施或环境太差
工作人员服务太差
距离太远不方便
其他_________________
15.在您就医过程中还存在阻碍您就医的障碍吗？如果存在，是什么类型的障碍？
16.您对以后针对老年人的社区医疗卫生服务有什么想法和建议吗？