血液免疫疾病在线问卷调查

血液病公益问卷调查平台为切实解决血液病患者看病难、治疗时间久、疾病诊断困难等问题特开设此次调查问卷活动。此次活动将根据你所填写问卷，由专业医生结合您个人自身情况专业分析指导，帮助你早日康复疾病！

为了更好的治疗您的疾病，我需要了解以下情况，以便做出针对性指导！

患者性别

男

女

患者年龄

0-3岁

3-25岁

26-73岁

大于73岁以上

所患疾病-血液病?（根据病情如实选择）

血小板减少

再生障碍性贫血

溶血性贫血

地中海贫血

血友病

骨髓增生异常综合症（mds）

多发性骨髓瘤

血小板减少性紫癜（itp）

血小板增多

其他

所患疾病-免疫性疾病?（根据病情如实选择）

干燥综合征

雷诺氏综合征

白塞氏病

血管炎

硬皮病

皮肌炎

多发性肌炎

结缔组织病

系统性红斑狼疮

其他

困扰患者的主要症状是？

头昏无力

发热、高烧不退

感染

出血

面部红斑

关节疼痛

口腔溃疡

发病时间？

刚刚发现

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

除了以上症状你还有哪些症状呢?

____________

接受过何种治疗？

激素、免疫制剂

放化疗

中医

骨髓移植

脾切除手术

治疗效果如何？

未反复，担心反复

多次反复，想根治

治疗无效

您是否有其他需求？

想结婚

想找工作

想要宝宝

您希望的治疗方法?

中医

西医

中医+西医

其他

您喜欢以下哪种沟通方式?

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您希望微博沟通

请您留下您的联系方式，我们会及时回复，解答您的问题。

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其他联系方式（选填） ____________

特殊需求（选填） ____________

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