申请人姓名英文拼音 Name in English
是否为准受保人 Proposed Insured （Y/N)?
香港身份证/护照号码 HK ID/ Passport No.
健康 Health
吸烟者 Smoker
非吸烟者 Non-smoker
住宅地址 Residential Address（与身份证上地址一致）
通信地址 Correspondence Address（收取合同地址）
婚姻状况 Marital Status
单身 Single
已婚 Married
离婚 Divorced
丧偶 Widow
公司业务性质 Nature of Business
所购计划名称 Plan Name
进泰安心保2 Prime Care Pro2
加裕倍安保 Protect Elevator
加裕倍安保（加强版）Protect Elevator Plus
多重进泰安心保Smart Care Pro
「充裕未來」计划Bonus Power Plan
爱无忧长享计划3 Forever Love Coupon Plan 3
附加/可附加保障(如适用) Supplementary / Optional Benefits (where applicable)
之前是否购买过其他保险（请写明所购保险公司，产品名称，保障类型，保额，保费）
保单受益人1 Policy Beneficiary No.1
中文名 ____________
英文拼音 ____________
身份证号 ____________
受益占比 ____________
与受保人关系 ____________
保单受益人1 Policy Beneficiary No.2
中文名 ____________
英文拼音 ____________
身份证号 ____________
受益占比 ____________
与受保人关系 ____________
保单受益人1 Policy Beneficiary No.3
中文名 ____________
英文拼音 ____________
身份证号 ____________
受益占比 ____________
与受保人关系 ____________
保单受益人1 Policy Beneficiary No.4
中文名 ____________
英文拼音 ____________
身份证号 ____________
受益占比 ____________
与受保人关系 ____________
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准受保人姓名 Name of Proposed Insured
准受保人性别 Gender of Proposed Insured
准受保人出生日期 Birth date of Proposed Insured
准受保人身份证号码 PRC ID No. of Proposed Insured
准受保人通行证号码 Travel Permit No. of Proposed Insured
香港身份证/护照号码 HK ID/ Passport No.
住宅地址 Residential Address（与身份证上地址一致）
通信地址 Correspondence Address（收取合同地址）
公司业务性质 Nature of Business
职位及日常职务 Occupation Title and Daily Duties