青少年经历调查

亲爱的同学: 
       本量表旨在了解您12-18岁的经历,请根据您成长过程中的实际情况填写该表格,另外,填写过程中可能会引起您对不愉快往事的回忆,再次造成您的不愉快,敬请原谅。此次调查的数据将严格遵守保密原则,仅供研究使用,希望大家可以根据实际情况放心作答,答案没有正误之分,再次感谢您的支持与配合。
您的性别是
您是否是独生子女:
您的来源地是:
城市
城镇
农村
您的年级是:
大一
大二
大三
大四
您在校成绩的总体状况是: 
靠前
中等
偏后
        下面根据"您12-18岁的经历”的描述,若经历客观存在,请根据发生频率打分,1为从不,2为偶尔,3为一般,4为经常,5为总是。接着根据此种经历对您的影响程度打分,1无影响,2轻度,3中度,4重度,5极重。
您12-18岁的经历
客观存在情况 主观影响程度
老师在我情绪低沉时讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师嘲笑过我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学在我情绪低沉时讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师向我说过刻薄的话 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师当着别人的面讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人对我不满时斥责我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人用带有侮辱性的外号称呼我(如笨蛋,丑八怪等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母用带有侮辱性的外号称呼我(如笨蛋,丑八怪等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学对我不满时斥责我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母对我不满时斥责我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母当着别人的面辱骂我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学用带有侮辱性的外号称呼我(如笨蛋,丑八怪等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)当着别人的面讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母威胁要打我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学威胁要打我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学向我说过刻薄的话 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母向我说过刻薄的话 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)当着别人的面训斥我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人当着别人的面辱骂我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人向我说过刻薄的话 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师威胁要打我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人当着别人的面讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人威胁要打我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)当着别人的面辱骂我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人在我情绪低沉时讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师用带有侮辱性的外号称呼我(如笨蛋,丑八怪等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学当着别人的面训斥我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)向我说过刻薄的话 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母当着别人的面讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师对我不满时斥责我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母在我情绪低沉时讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母当着别人的面训斥我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师当着别人的面训斥我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)在我情绪低沉时讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)用带有侮辱性的外号称呼我(如笨蛋,丑八怪等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
老师当着别人的面辱骂我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人当着别人的面训斥我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父母嘲笑过我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学当着别人的面讽刺我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)嘲笑过我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学嘲笑过我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
陌生人嘲笑过我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)威胁要打我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人(除父母以外)对我不满时斥责我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
同学当着别人的面辱骂我 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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