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工作年限

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性别

男

女

婚否

已婚

未婚

受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

有头晕的状况

从未发生

偶尔发生

经常发生

睡眠不好或经常做梦

从未发生

偶尔发生

经常发生

深夜突然醒来，不能安然入睡

从未发生

偶尔发生

经常发生

与人交际纯属应酬,一点不感兴趣。

从未发生

偶尔发生

经常发生

不安,稍有不顺心就会发脾气

从未发生

偶尔发生

经常发生

眼睛容易疲劳。

从未发生

偶尔发生

经常发生

拉肚子和便秘交替出现。

从未发生

偶尔发生

经常发生

疲劳感不易解除。

从未发生

偶尔发生

经常发生

有体重减轻的现象。

从未发生

偶尔发生

经常发生

有胸痛的状况

从未发生

偶尔发生

经常发生

头脑不清,感觉昏昏沉沉

从未发生

偶尔发生

经常发生

站立时有发晕的感觉

从未发生

偶尔发生

经常发生

有耳鸣的现象

从未发生

偶尔发生

经常发生

面对自己喜欢的食物,却毫无兴趣

从未发生

偶尔发生

经常发生

感到工作没劲或太多无法应对

从未发生

偶尔发生

经常发生

常觉得吃的东西没消化。

从未发生

偶尔发生

经常发生

偶有“活着没意思”的念头。

从未发生

偶尔发生

经常发生

口腔内有破裂或溃疡情形发生。

从未发生

偶尔发生

经常发生

对今后失去信心。

从未发生

偶尔发生

经常发生

早晨起来心情沉重。

从未发生

偶尔发生

经常发生

肩部容易酸痛。

从未发生

偶尔发生

经常发生

背部和腰经常疼痛。

从未发生

偶尔发生

经常发生

早上经常有起不来的倦怠感。

从未发生

偶尔发生

经常发生

稍微做一点事就感到很疲劳

从未发生

偶尔发生

经常发生

常有手脚发冷的情形。

从未发生

偶尔发生

经常发生

经常感冒,且不易治愈。

从未发生

偶尔发生

经常发生

做事没有耐心和毅力。

从未发生

偶尔发生

经常发生

手掌和腋下常出汗。

从未发生

偶尔发生

经常发生

突然出现呼吸困难的胸闷现象

从未发生

偶尔发生

经常发生

有时有心胀悸动现象。

从未发生

偶尔发生

经常发生

看到自己最近一次拍摄的照片，你

觉得不称心

觉得很好

可以

你是否想到若干年以后有什么是自己极为不安的事？

经常

偶尔

没有

你是否被同事、同学、朋友起过绰号，挖苦过

经常

偶尔

没有

你睡觉之前，是否经常起来一次，看看门窗是否关好了

经常

偶尔

没有

你对与你关系最密切的人是否满意？

非常满意

不满意

基本满意

你是否经常梦见么什可怕的事情惊醒

经常

偶尔

从不

你是否曾经有多次做同一个梦的情况？

经常

偶尔

从不

除去看见的世界，你心里有没有另外一种世界？

有

没有

说不清

你心里是否经常觉得自己不是父母生的

有

没有

说不清

你是否觉得没有人十分了解你

有

没有

说不清

早晨起来的时候经常感觉是

秋雨菲菲

秋高气爽

说不清

你在高处是否觉得站不稳

是

否

偶尔

平时是否觉得自己很强健？

是

否

偶尔

你是否常用抛硬币、玩纸牌、抽签来预测凶吉？

是

否

偶尔

你是否常常因碰到东西而摔倒？

是

否

偶尔

你是否需要一个小时才能入睡，或者提前一个小时就醒了

是

否

偶尔

你是否经常看到、听到或感觉到别人觉察不到的东西

是

否

偶尔

你是否感觉自己有超能力

是

否

偶尔

你是否经常感觉有人跟着你而不安

是

否

偶尔

你是否觉得有人在注意你的言行

是

否

偶尔

当你一个人走夜路的时候，是否觉得前面潜藏着危机？

是

否

偶尔

你对别人自杀有什么想法？

是

否

偶尔

最近一年以来，或者在你的生活工作中，让你感觉难以忘怀的困扰是什么？具体说一说。

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