血管瘤成因及影响调查表

亲爱的家长您好，为了解婴儿血管瘤的成因，减少血管瘤的影响，为围产期妇女提供更多的健康建议。我们特此制定此次调查问卷，对您的参与表示深深的感谢！

患儿是足月儿还是早产儿？早产多少周？

____________

患儿是男孩还是女孩？

男孩

女孩

患儿除血管瘤外，有没有其他先天性疾病？

____________

家族中有无其他人患有血管瘤？和患者是什么关系？

____________

血管瘤的数量及大小？

____________

母亲的职业是什么？

____________

母亲围产期年龄？

____________

孕期有没穿防辐射服?

经常穿

偶尔穿

没有穿

孕期做过几次B超？

____________

围产期是否有其他方面的压力与焦虑情绪？比如家庭矛盾、劳累的工作、行动不便、对于腹中胎儿的过度担心。

有，较严重

有，比较轻

无

孕期有没有吃转基因食品？

有

无

孕期有没有吃反季节水果？例如反季节樱桃、草莓。

有，少量吃

有，吃很多

无

围产期有没有大量食用含有人工添加剂的食品？

有

无

孕期有没有感冒？

有，多次感冒

有，仅有一次

无

孕前有没有服用避孕药？

有

无

围产期有没有得过荨麻疹？

有

无

孕期有没有接触化学品？化学品名字是什么？

____________

孕期前三个月有无吃秋刀鱼？

有

无

孕期有没有常吃竹夹鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼、方鱼、青鱼、扁鱼、鲐鱼、鲤鱼、罐头鱼中的哪个？

____________

孕期有没有吃叶酸（可多选）？

孕前期服用

孕中期服用

孕后期服用

无服用叶酸

基本一直服用

怀孕之前服用

在孕期是否做X射线或者核磁共振？

是

否

孕期有没有用什么药物？请详细写下来。

____________

家长发现孩子有血管瘤是否产生过焦虑？例如失眠、上火、头痛、烦躁等。

没有

很轻

中等

偏重

严重

最近有没有产生过轻生的念头？

有

无

孩子出生前，对鲜红斑痣是否有了解?

一点没有

很少

了解

熟悉

如果您想要二胎，孕期希望得到量身定制的根据孕周的饮食指导和生活帮助吗？

____________

26题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建