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随着科技和社会的不断进步，环境的日益恶化，重大疾病的频繁。社会的进步，使得疾病的治愈率和医疗费用都有了很大的提升。人们对自身的健康也愈来愈加关注的同时也对昂贵的医疗费用望而止步。俗话说：“人吃五谷生百病”现在的人不是怕得病，而是怕没有钱看病。对于老百姓来说现在对健康的话题，现在都是一个迷，都是有自己不同的理解。下面我们就针对此话题发表一下您宝贵的意见。

姓名:

____________

性别

男

女

年龄

____________

您所在的城市是

省份

城市

区/县

电话：

____________

您认为自己的健康状况如何：（）

A:非常乐观，绝对没问题

B:随着年龄增长，偶感不适

C:经常出现问题

D:非常差

您经常进行体育锻炼吗（）

A：几乎没有

B：每月一次

C：每周一次

D：每天坚持锻炼

2．您每天的饮食习惯规律吗（）

A：不规律

B：比较规律

C：规律

2．您的睡眠质量如何（）

A:非常好

B:经常熬夜

C:偶尔熬夜

D:多梦易醒

您或者您的家人有吸烟吗（）

A：每天都吸

B：偶尔吸烟

C：不吸烟

您的饮食状况是（）

A:按时每日三餐

B:随便任何时候进餐

C:有时候不吃早餐

D:经常不吃早餐

您觉得哪几样因素对您的健康有影响最大（）

A:工作压力

B:饮食习惯

C:遗传因素

D:环境污染

您对于现在的各种食品放心么（）

A：放心

B：还可以

C：完全不放心

您知道哪些是亚健康状态么（）

A：不知道

B：知道

C：不是很清楚

您身边有没有患重大疾病的人群（比如癌症）（）

A：没有

B：一个

C：一个以上

您对目前平时小毛小病医疗费用的看法（）

A：自己能轻松承担

B：费用较高勉强接受

C：看不起病

您觉得现在重大疾病的费用您能承受得起么（）

A：完全没问题

B：勉强可以

C：承受不起

您现在觉得患重大疾病的年龄段大致是哪些（）

A：0-10

B：10-20

C：20-40

D： 40-50

E：50以上

您会为自己的家庭和孩子的健康做了一个未来的健康规划吗？

A：没考虑过

B：以前想过

C：已经计划好了

目前，你家中有几口人一起生活？

A：2人

B：3人

C： 4人

D:4人以上

您觉得人的一生中什么最重要？（）

A：财富

B：地位

C：名誉

D：健康

个人月收入

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12001-20000元

20000元以上

您有没有买过除了医保农保之外的保险（）

A：买过

B：没有买过

关于个人健康、医疗费用与医保情况调查

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