中心工疗人员调查表

欢迎参加本次答题

性别

男

女

婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

年龄

16-20岁

21-30岁

31-40岁

41-50岁

51-60岁

61或以上

残疾类别

视力

听力

言语

肢体

智力

精神

多重

残疾等级

一级

二级

三级

四级

文化程度

文盲

小学

初中

高中

中专

大专

本科

研究生及以上

社会保险

参加

未参加

目前身份

正在就业

失业人员

在校学生

退休人员

住房来源

自建房

廉租房

租赁房

商品房

经济适用房

房屋改造

经济来源

工资

股份

其它

无经济来源

月收入总额

0-1000元

1001-2000元

2001-3000元

3001或以上

享受补助

定期定量补助

无补贴

一年来是否经常参加村（社区）组织的活动

是

否

不能经常参加村（社区）组织的活动的原因

没有适合自己的活动项目

没有适合的场所和外出设施

没人组织指导

其他

你有意参加集体生活吗

愿意

不愿意

自理能力

能自理

需帮助

劳动能力

有劳动能力

有部分劳动能力

无劳动能力

人际交往能力

良好

一般

欠缺

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