关于青少年近视的调查问卷
亲爱的同学：
近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！
1.性别
男
女
2.年龄
7~11
12~14
15~18
3.请问您是近视眼吗？
是
不是
4.您戴眼镜吗？（包括隐形眼镜）
戴
不戴
5.您是什么时候开始近视的？
小学前
小学
初中
高中
天生
6.您目前近视的程度？
75~250
250~350
350~450
450～550
600以上
7.您戴眼镜时间有多久？
1年
2年
3年
4年以上
8.您一般什么时候戴眼镜？（可多选）
长时间戴
上课
上网
看电视时
其他
9.以下哪些是您经常会发生的状况的？ （可多选）
长时间使用电子设备
躺着看书或长时间看书
昏暗灯光下或强光下看书
睡眠不足
不合理的饮食、精神不振，压抑
10.您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？
严重
较严重
轻微
不变
11.您觉得近视对您的生活及工作有何影响？
没影响
有一定影响，则影响是
有很大影响，则影响是
12.您对近视的原因及其他相关问题了解吗？
了解
有一定了解
不是很了解
不了解
13.您知道全国爱眼日是哪天吗？
3月6日
6月6日
8月6日
不知道
14.您认为患近视的原因是什么？ （可多选）
遗传因素
看电视上网等
看书学习
其他
15.请问您认为近视与遗传有关系吗？
和遗传有一定的关系
和遗传没有任何关系
说不准
16.您平时是否注意对眼睛有所保护？
非常注意
比较注意
不是很注意
不注意
17.你平时如何保护眼睛？（可多选）
做眼保健操
使用药物（例如眼药水）
适当休息放松双眼
其他
18.你认为市面上的药物，例如眼药水等能帮助你保护视力吗？
能
不能
不清楚
19.您认为近视能够预防吗？
能
也许可以
不能
20.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？
每天做眼保健操
注意用眼卫生
多做室外活动，不要长时间看电视、用电脑
用药物治疗
养成良好的坐姿
多吃含维生素A的食物
长时间看书后向远处眺望
相关模板
青少年近视调查问卷
关于青少年近视的调查问卷
青少年近视情况调查
关于青少年近视情况的问卷调查
关于青少年近视的原因及预防问卷
青少年近视情况调查问卷
更多免费模板
20题 | 被引用307次
2
模板修改
使用此模板创建